В ___________________________________________
          (указать управляющую организацию)
от  
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего:  
(адрес места жительства)

место работы  
(название организации)
контактный телефон:  
(заявителя)
адрес для корреспонденции  

Заявление

	Во дворе дома по адресу _________________________________________, у ____________________________________________________________________ произрастает сухое дерево, угрожающее своим падением или обламыванием отдельных ветвей жизни, здоровью и имуществу граждан.

Свидетели и (или) очевидцы (указать, если известны):
1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________

На основании изложенного, прошу провести соответствующее обследование, обеспечить проведение работ по сносу аварийного дерева.

Приложение (указать при наличии, нужное подчеркнуть):

1. Материалы фотосъемки на ___ л.
2. Материалы видеосъемки на материальном носителе
3. Копии документов на ____ л.
4. Иное ___________________________________________________________________________.